O que é?

Os altos custos do atendimento médico-hospitalar e a precariedade dos serviços públicos de saúde fizeram com que grande parte da população brasileira contratasse um seguro ou plano de saúde para ter mais tranquilidade. O sistema de saúde suplementar, formado pelas operadoras de planos de assistência à saúde, é bastante complexo e passa por constantes modificações e aperfeiçoamentos, principalmente depois da regulamentação do setor pela Lei nº 9.656, de 1998, que entrou em vigor em janeiro do ano seguinte, e pela Lei nº 9.961, de 2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pelo por regular o setor.
Atualmente, existem cerca de 1.200 operadoras com beneficiários, oferecendo o acesso aos serviços de milhares de médicos, dentistas e outros profissionais da área, hospitais, laboratórios e clínicas. São mais de 70 milhões de consumidores de planos privados de assistência à saúde, sendo cerca de 50 milhões em planos de assistência médica e 20 milhões em planos de assistência odontológica, de acordo com a ANS. Os planos de assistência médica atendem a cerca de um terço da população brasileira. A Lei 9.656 determinou que todo o setor passasse a ser regulado pela ANS. Esta, por sua vez, é uma autarquia de regime especial, ou seja, é um ente público com certa independência para atuar.
Vinculada ao Ministério da Saúde, celebra anualmente um contrato de gestão com esse órgão, e nesse documento são definidas suas metas. As atividades da ANS são acompanhadas pela Câmara de Saúde Suplementar, instituição composta por representantes do governo e da sociedade. Formalmente, a Câmara integra a estrutura da ANS, tendo caráter permanente e consultivo. Quando o beneficiário do plano ou do seguro e seus dependentes utilizarem serviços médicos, hospitalares e odontológicos de instituições públicas ou privadas integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS), dentro dos limites previstos no contrato, as operadoras devem ressarcir as despesas com base no Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR). Esse índice é de 1,5 e deve ser multiplicado pelo valor lançado no documento do SUS de autorização ou de registro do atendimento.

Quais são os tipos de planos e seguros que existem?

Desde o dia 1º de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a chamada Lei dos Planos de Saúde, são oferecidos basicamente cinco tipos de planos e seguros. Veja as características dos diferentes tipos de seguros e de planos de saúde:

Ambulatorial
Compreende a cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em consultório e ambulatório, atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas e a realização de exames de laboratório e de imagem (radiografia, ultrassom, etc). Também estão incluídos procedimentos especiais, como hemodiálise, quimioterapia (desde que não exija internação), hemoterapia ambulatorial, etc. Neste plano, você não terá direito à realização de exames mais prolongados, que necessitam de permanência acima de 12h no hospital, como cateterismo. Lembre-se: esse tipo de plano não cobre internações hospitalares, o que exclui toda cirurgia com anestesia que necessite de um período de observação pós-operatória no hospital. 

Hospitalar
Garante a cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de custos associados à internação com médicos, enfermeiras, alimentação, exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, sala cirúrgica e materiais utilizados durante o período de internação. Inclui, também, os atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação, além de remoção do paciente para outro hospital. Esse tipo de plano não cobre consultas médicas e exames fora do período de internação. As despesas de acompanhante de pacientes menores de 18 anos são pagas pelo plano. Contudo, não têm cobertura: gastos com tratamento pré-natal ou transplantes, à exceção de rim e córnea e outros, autólogos, estabelecidos no rol de procedimentos adotado pela ANS. Também não estão contempladas internação em clínica de repouso ou de emagrecimento e consultas ambulatoriais ou domiciliares.

  Hospitalar com obstetrícia
Acrescenta ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção. Nesse período, o bebê pode ser inscrito como dependente do plano do titular do plano de saúde, seja a mãe ou o pai, não sendo necessário cumprir o prazo de carência. Passado esse intervalo de tempo, os pais devem incluir o bebê no plano que possuem para garantir o seu atendimento na rede privada de saúde prevista no contrato. No caso de o contrato da mãe encontrar-se no prazo de carência para parto a termo e ocorrer um parto prematuro ou uma urgência/emergência obstétrica, o plano é obrigado a pagar as despesas. Porém, somente se já houver transcorrido a carência máxima de 180 dias para internações ou de 24 horas para complicações do processo gestacional (o que caracteriza uma situação de urgência). Você deve avaliar a necessidade real de cobertura de obstetrícia, porque se essa contratação for dispensável, o valor das mensalidades poderá ter redução.

  Odontológico
Existem planos exclusivamente para tratamento dentário. Apresentam cobertura para procedimentos realizados em consultório, incluindo exames clínicos e radiológicos, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia, exames e atendimentos de urgência e emergência. Também estão cobertas cirurgias orais menores que possam ser realizadas com anestesia local, em consultório.

  Referência
É o mais completo de todos os planos oferecidos pelas operadoras. Compreende os atendimentos ambulatorial, hospitalar e de obstetrícia, podendo incluir ou não a assistência odontológica. A abrangência das coberturas significa, também, preço mais alto. O plano referência está sujeito a uma carência de 24 horas em qualquer situação de urgência e emergência. Já nos demais planos, a carência de 24 horas se restringe aos casos de acidente pessoal e de complicação do processo gestacional. É a opção mais cara existente no mercado, entre os planos de saúde com a mesma rede de atendimento e perfil de acesso. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige que esse tipo de plano seja oferecido pelas operadoras e seguradoras. As empresas são obrigadas, ainda, a garantir acomodação hospitalar com padrão enfermaria, pelo menos. Nada impede a comercialização de produtos com coberturas e características superiores ao plano referência, que é o mais completo de todos. Algumas operadoras oferecem planos e seguros diferenciados, com acomodações mais caras ou coberturas para cirurgias plásticas, por exemplo. Tudo é uma questão de análise de custo x benefício por cada consumidor.